Une thèse d’éthique sur les découvertes fortuites en imagerie médicale

Mots-clé : éthique médicale, imagerie médicale,découverte fortuite

Qui aujourd’hui n’a jamais dû subir un examen d’imagerie médicale ? La radiologie est devenue l’arme diagnostique incontournable du médecin. L’imagerie permet de voir beaucoup de choses et parfois, sans doute, trop de choses… Comment expliquer à un patient en bonne santé venu pour un scanner en raison de troubles mineurs qu’une tumeur potentiellement gravissime à été découverte fortuitement dans son cerveau, un de ses reins ou dans son foie ? Voici une problématique incontournable pour l’éthique médicale.

Scanner cérébral d'un gliome avant et après injectionScanner cérébral avec et sans injection de produit de contraste : visualisation d’un gliome. (en.wikipedia.org)

Une thèse se doit d’être un travail novateur pourtant cette thèse porte sur un questionnement sans doute aussi ancien que l’imagerie médicale. Il est vraiment étonnant que le sujet des découvertes fortuites ait été aussi peu traité au fil des avancées technologiques successives. Ainsi, une problématique ancienne peut faire l’objet d’une réflexion nouvelle et incontournable notamment grâce par au fait que de nouvelles disciplines rencontrent la même problématique.

Depuis la découverte des rayons X en 1895 par Röntgen, l’imagerie médicale s’est démocratisée. Le scanner permet de réaliser des vues en coupe et en trois dimensions. La médecine nucléaire utilise des substances radioactives pour obtenir des images. De nouvelles techniques n’utilisant pas de rayon ionisant sont aussi apparues comme l’imagerie par résonance magnétique ou l’échographie. Toutes ces techniques possèdent leurs particularités propres et permettent de poser des diagnostics avec une précision sans cesse accrue. L’imagerie médicale s’est toujours positionnée en tant qu’examen complémentaire. Le médecin généraliste ou spécialiste prescrit les recherches par imagerie selon des indications claires et dans l’objectif d’obtenir un complément d’information permettant de poser un diagnostic. Le passage du patient en service d’imagerie n’est donc qu’une étape transitoire menant à la caractérisation d’une pathologie dont les symptômes nécessitaient une technique d’exploration. Cependant, la précision sans cesse augmentée des examens entraîne parfois -voire souvent- la découverte fortuite d’anomalies asymptomatiques ou silencieuses sans rapport direct avec la prescription originelle.

Ces découvertes sont variables. Il peut s’agir de masses bénignes mais aussi de tumeurs malignes (cancers) nécessitant une prise en charge rapide. De même d’autres pathologies, parfois nécessitant une prise en charge d’urgence, peuvent être découvertes lors d’un examen. L’embolie pulmonaire est un exemple courant de découverte fortuite lors d’un scanner thoracique. Dans le cadre de la découverte fortuite de tumeur, les médecins radiologues utiliseront parfois les termes d’ « incidentalome » , d’ « accidentalome » ou de « fortuitome« . Dans les cas où les découvertes fortuites sont graves ou porteuses d’incertitude et nécessitent une prise en charge, la question de l’information du patient pose un réel problème. En effet, un patient reçoit bien souvent peu d’information concernant l’examen qu’il doit subir avant d’arriver dans le service d’imagerie et, même alors, les explications qu’il recevra seront centrées sur les caractéristiques techniques de l’examen à venir. Le patient aura alors pour seules connaissances ses symptômes, le nom de l’examen qui est présenté sur l’ordonnance et éventuellement quelques connaissances qui sont propres à ses éventuelles expériences passée et à ses examens antérieurs. Il semble raisonnable de penser que le patient ignore bien souvent que tout examen d’imagerie comporte la possibilité d’une ou de plusieurs découvertes fortuites sans aucun lien avec son ressenti ou ses symptômes.

Le médecin radiologue a la charge d’interpréter les images résultant de l’examen. Il réalise une lecture systématique et consigne l’ensemble des éléments normaux ou anormaux visionnés dans le compte-rendu. Même si le radiologue est orienté par la symptomatologie du patient, il doit aussi visionner les organes ou les zones qui, à priori, ne sont pas la cause de ces symptômes. Si le médecin découvre des anomalies fortuites, il peut se trouver en difficulté pour annoncer au patient les résultats de l’examen surtout si la découverte est porteuse de lourdes conséquences sur la vie du patient. De plus, dans le cadre des découvertes fortuites de tumeurs, une incertitude peut être présente. Le médecin radiologue peut ne pas être en mesure d’apprécier la malignité ou la bénignité de ce qu’il voit, à plus forte raison si les découvertes se font à un stade précoce où la masse est de taille très réduite. Pourtant dans une société où l’image est « reine », où la tendance est « à croire ce que l’on voit », il est difficile d’entendre les limites de la technologie d’imagerie qui est de plus en plus censée « tout voir ».

Les découvertes fortuites nous interrogent sur la pratique de l’imagerie médicale. Les progrès font que l’imagerie donne un regard toujours plus précis sur le corps des patients. Cependant, la réflexion est encore naissante sur la gestion d’une découverte qui nous est imposée, que nous ne nous attendions pas à voir, dont nous ignorons la portée sur la vie future du patient, et dont nous ne savons pas qu’elle sera le moyen adéquat de la révéler.

Ce problème complexe est présenté sur le blog du CCN suite à la formation sur les bons usage du numérique. La technologie est un outil puissant permettant la création de nouvelles formes de communication dans le cadre académique, cependant une méconnaissance des bonnes pratiques semble endémique. Réfléchir sur les problématiques et sur les réponses qu’il est nécessaire d’y apporter est déjà de l’éthique. Cela vaut aussi bien sur le numérique que sur les découvertes fortuites.


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